제5장 건강보험심사평가원 · 국민건강보험법

1단 · 읽는 조문국민건강보험법

2단 · 1단이 가리키는 조문같은 법령 · 상위 법령 · 다른 법령 · 위임받은 조문

3단 · 2단이 가리키는 조문2단 조문 각각의 참조

제62조(설립)

요양급여비용 및 공공정책급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다. <개정 2026.5.26>

제63조(업무 등) 2단 2 · 3단 11

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2022.6.10, 2026.5.26>

1. 요양급여비용의 심사

1의2. 공공정책급여비용의 심사

2. 요양급여의 적정성 평가

3. 심사기준 및 평가기준의 개발

4. 제1호, 제1호의2, 제2호 및 제3호에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

6. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

7. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

8. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

시행령제28조 업무위임

① 법 제63조제1항제8호에서 "대통령령으로 정하는 업무"란 다음 각 호의 업무를 말한다. <개정 2013.1.28, 2022.12.27>

1. 법 제47조에 따른 요양급여비용의 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발ㆍ공급ㆍ검사 등 전산 관리

2. 법 제47조의4에 따른 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개

3. 법 제49조제1항에 따라 지급되는 요양비 중 보건복지부령으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사

4. 법 제63조제1항제1호부터 제7호까지 및 이 항 제1호부터 제3호까지의 업무를 수행하기 위한 환자 분류체계 및 요양급여 관련 질병ㆍ부상 분류체계의 개발ㆍ관리

5. 법 제63조제1항제1호부터 제7호까지 및 이 항 제1호부터 제4호까지의 업무와 관련된 교육ㆍ홍보

② 제1항제1호ㆍ제2호ㆍ제4호에 따른 전산 관리, 적정성 평가 결과의 공개, 환자 분류체계 및 요양급여 관련 질병ㆍ부상 분류체계의 개발ㆍ관리의 절차ㆍ기준ㆍ방법과 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2013.1.28, 2022.12.27>

이 법제47조 요양급여비용의 청구와 지급 등

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.

③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.

④ 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조제1항제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2022.12.27>

⑤ 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. <개정 2022.12.27>

⑥ 공단은 심사평가원이 제47조의4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.6.10, 2022.12.27>

⑦ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. <개정 2022.12.27>

1. 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회

2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체

3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회

⑧ 제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2022.12.27>

이 법제47조의4 요양급여의 적정성 평가

① 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가(이하 이 조에서 "평가"라 한다)를 실시할 수 있다.

② 심사평가원은 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비, 환자안전 등 요양급여와 관련된 사항을 포함하여 평가할 수 있다.

③ 심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된 평가 결과를 가감대상 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

④ 제1항부터 제3항까지에 따른 평가의 기준ㆍ범위ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

이 법제49조 요양비①

① 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 "준요양기관"이라 한다)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. <개정 2020.12.29>

② 준요양기관은 보건복지부장관이 정하는 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출하여야 한다. <개정 2020.12.29>

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있다. 이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 준요양기관에 요양비를 지급할 수 있다. <신설 2020.12.29>

④ 제3항에 따른 준요양기관의 요양비 지급 청구, 공단의 적정성 심사 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2020.12.29>

시행령제81조 민감정보 및 고유식별정보의 처리위임

① 공단(법 제112조에 따라 공단의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조 각 호에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <개정 2013.9.26, 2014.11.20, 2022.6.30, 2023.6.20>

1. 법 제7조에 따른 사업장의 신고에 관한 사무

2. 법 제14조제1항에 따른 업무에 관한 사무

3. 법 제60조에 따른 현역병 등에 대한 요양급여비용 지급에 관한 사무

4. 법 제61조에 따른 요양급여비용의 정산에 관한 사무

4의2. 법 제72조 및 제96조의2에 따른 금융정보등의 제공 요청에 관한 사무

4의3. 법 제81조의3에 따른 자료의 제공에 관한 사무

5. 법 제83조에 따른 체납자 인적사항등의 공개에 관한 사무

6. 법 제87조 및 제90조에 따른 이의신청 및 행정소송에 관한 사무

7. 법 제94조에 따른 신고 등에 관한 사무

8. 법 제95조에 따른 소득 축소ㆍ탈루 자료의 송부에 관한 사무

8의2. 법 제96조에 따른 자료의 제공 요청에 관한 사무

9. 법 제104조에 따른 포상금 지급에 관한 사무

10. 법 제112조에 따른 업무의 위탁에 관한 사무

② 심사평가원은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <개정 2013.9.26, 2014.11.20, 2017.3.27>

1. 법 제43조에 따른 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등의 현황 신고에 관한 사무

1의2. 법 제48조에 따른 요양급여 대상 여부의 확인 등에 관한 사무

2. 법 제63조제1항에 따른 업무에 관한 사무

3. 법 제87조 및 제90조에 따른 이의신청 및 행정소송에 관한 사무

4. 법 제96조에 따른 자료의 제공 요청에 관한 사무

③ 요양기관(제2호의 경우에는 법 제47조제7항에 따라 요양기관을 대행하는 단체를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <신설 2017.3.27, 2023.6.20>

1. 법 제41조제1항에 따른 요양급여의 실시에 관한 사무

2. 법 제47조제1항 또는 제2항에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 사무

④ 법 제49조제1항에 따른 준요양기관(이하 "준요양기관"이라 한다)은 법 제49조제3항에 따른 요양비 지급 청구에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우에는 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <신설 2021.6.29, 2023.6.20>

⑤ 법 제51조제2항에 따른 보조기기를 판매한 자(이하 "보조기기 판매업자"라 한다)는 법 제51조제2항 전단에 따른 보험급여 지급 청구에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우에는 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다. <신설 2021.6.29, 2023.6.20>

⑥ 보건복지부장관(법 제111조에 따라 보건복지부장관의 권한을 위임받거나 위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 제1항에 따른 자료를 처리할 수 있다. <개정 2017.3.27, 2021.6.29>

1. 법 제81조제3항에 따른 체납처분 승인에 관한 사무

2. 법 제88조에 따른 심판청구에 관한 사무

3. 법 제97조에 따른 보고와 검사 등에 관한 사무

4. 법 제98조에 따른 업무정지 처분에 관한 사무

5. 법 제99조에 따른 과징금 부과ㆍ징수에 관한 사무

6. 법 제100조에 따른 위반사실 공표에 관한 사무

이 법제112조 업무의 위탁

① 공단은 대통령령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 업무를 체신관서, 금융기관 또는 그 밖의 자에게 위탁할 수 있다.

1. 보험료의 수납 또는 보험료납부의 확인에 관한 업무

2. 보험급여비용의 지급에 관한 업무

3. 징수위탁근거법의 위탁에 따라 징수하는 연금보험료, 고용보험료, 산업재해보상보험료, 부담금 및 분담금 등(이하 "징수위탁보험료등"이라 한다)의 수납 또는 그 납부의 확인에 관한 업무

② 공단은 그 업무의 일부를 국가기관, 지방자치단체 또는 다른 법령에 따른 사회보험 업무를 수행하는 법인이나 그 밖의 자에게 위탁할 수 있다. 다만, 보험료와 징수위탁보험료등의 징수 업무는 그러하지 아니하다. <개정 2016.2.3>

③ 제2항에 따라 공단이 위탁할 수 있는 업무 및 위탁받을 수 있는 자의 범위는 보건복지부령으로 정한다.

개인정보 보호법제23조 민감정보의 처리 제한다른 법령

①개인정보처리자는 사상ㆍ신념, 노동조합ㆍ정당의 가입ㆍ탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(이하 "민감정보"라 한다)를 처리하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2016.3.29>

1. 정보주체에게 제15조제2항 각 호 또는 제17조제2항 각 호의 사항을 알리고 다른 개인정보의 처리에 대한 동의와 별도로 동의를 받은 경우

2. 법령에서 민감정보의 처리를 요구하거나 허용하는 경우

② 개인정보처리자가 제1항 각 호에 따라 민감정보를 처리하는 경우에는 그 민감정보가 분실ㆍ도난ㆍ유출ㆍ위조ㆍ변조 또는 훼손(이하 "유출등"이라 한다)이 되지 아니하도록 제29조에 따른 안전성 확보에 필요한 조치를 하여야 한다. <신설 2016.3.29, 2026.3.10>

③ 개인정보처리자는 재화 또는 서비스를 제공하는 과정에서 공개되는 정보에 정보주체의 민감정보가 포함됨으로써 사생활 침해의 위험성이 있다고 판단하는 때에는 재화 또는 서비스의 제공 전에 민감정보의 공개 가능성 및 비공개를 선택하는 방법을 정보주체가 알아보기 쉽게 알려야 한다. <신설 2023.3.14>

개인정보 보호법 시행령제18조 민감정보의 범위다른 법령

법 제23조제1항 각 호 외의 부분 본문에서 "대통령령으로 정하는 정보"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 정보를 말한다. 다만, 공공기관이 법 제18조제2항제5호부터 제9호까지의 규정에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 정보를 처리하는 경우의 해당 정보는 제외한다. <개정 2016.9.29, 2020.8.4>

1. 유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보

2. 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조제5호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보

3. 개인의 신체적, 생리적, 행동적 특징에 관한 정보로서 특정 개인을 알아볼 목적으로 일정한 기술적 수단을 통해 생성한 정보

4. 인종이나 민족에 관한 정보

개인정보 보호법제19조 개인정보를 제공받은 자의 이용ㆍ제공 제한다른 법령

개인정보처리자로부터 개인정보를 제공받은 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 개인정보를 제공받은 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하여서는 아니 된다.

1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우

2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

이 법제7조 사업장의 신고

사업장의 사용자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 되면 그 때부터 14일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보험자에게 신고하여야 한다. 제1호에 해당되어 보험자에게 신고한 내용이 변경된 경우에도 또한 같다.

1. 제6조제2항에 따라 직장가입자가 되는 근로자ㆍ공무원 및 교직원을 사용하는 사업장(이하 "적용대상사업장"이라 한다)이 된 경우

2. 휴업ㆍ폐업 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 발생한 경우

이 법제14조 업무 등①

① 공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2017.2.8>

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리

2. 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과ㆍ징수

3. 보험급여의 관리

4. 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견ㆍ예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업

5. 보험급여 비용의 지급

6. 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업

7. 의료시설의 운영

8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

10. 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항

11. 「국민연금법」, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」(이하 "징수위탁근거법"이라 한다)에 따라 위탁받은 업무

12. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

13. 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

② 제1항제6호에 따른 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업은 안정성과 수익성을 고려하여 다음 각 호의 방법에 따라야 한다.

1. 체신관서 또는 「은행법」에 따른 은행에의 예입 또는 신탁

2. 국가ㆍ지방자치단체 또는 「은행법」에 따른 은행이 직접 발행하거나 채무이행을 보증하는 유가증권의 매입

3. 특별법에 따라 설립된 법인이 발행하는 유가증권의 매입

4. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 신탁업자가 발행하거나 같은 법에 따른 집합투자업자가 발행하는 수익증권의 매입

5. 공단의 업무에 사용되는 부동산의 취득 및 일부 임대

6. 그 밖에 공단 자산의 증식을 위하여 대통령령으로 정하는 사업

③ 공단은 특정인을 위하여 업무를 제공하거나 공단 시설을 이용하게 할 경우 공단의 정관으로 정하는 바에 따라 그 업무의 제공 또는 시설의 이용에 대한 수수료와 사용료를 징수할 수 있다.

④ 공단은 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」에 따라 건강보험과 관련하여 보유ㆍ관리하고 있는 정보를 공개한다.

이 법제60조 현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급

① 공단은 제54조제3호 및 제4호에 해당하는 사람이 요양기관에서 대통령령으로 정하는 치료 등(이하 이 조에서 "요양급여"라 한다)을 받은 경우 그에 따라 공단이 부담하는 비용(이하 이 조에서 "요양급여비용"이라 한다)과 제49조에 따른 요양비를 법무부장관ㆍ국방부장관ㆍ경찰청장ㆍ소방청장 또는 해양경찰청장으로부터 예탁 받아 지급할 수 있다. 이 경우 법무부장관ㆍ국방부장관ㆍ경찰청장ㆍ소방청장 또는 해양경찰청장은 예산상 불가피한 경우 외에는 연간(年間) 들어갈 것으로 예상되는 요양급여비용과 요양비를 대통령령으로 정하는 바에 따라 미리 공단에 예탁하여야 한다. <개정 2014.11.19, 2017.7.26, 2018.12.11>

② 요양급여, 요양급여비용 및 요양비 등에 관한 사항은 제41조, 제41조의4, 제42조, 제42조의2, 제44조부터 제47조까지, 제47조의2, 제48조, 제49조, 제55조, 제56조, 제56조의2 및 제59조제2항을 준용한다. <개정 2016.3.22, 2018.12.11>

이 법제61조 요양급여비용의 정산

공단은 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 사람에게 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소되어 해당 요양급여의 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다.

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② 제1항제8호에 따른 보험급여의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2022.6.10>

제64조(법인격 등)

① 심사평가원은 법인으로 한다.

② 심사평가원은 주된 사무소의 소재지에서 설립등기를 함으로써 성립한다.

제65조(임원) 2단 1

① 심사평가원에 임원으로서 원장, 이사 15명 및 감사 1명을 둔다. 이 경우 원장, 이사 중 4명 및 감사는 상임으로 한다. <개정 2016.2.3>

② 원장은 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 보건복지부장관의 제청으로 대통령이 임명한다.

③ 상임이사는 보건복지부령으로 정하는 추천 절차를 거쳐 원장이 임명한다.

④ 비상임이사는 다음 각 호의 사람 중에서 10명과 대통령령으로 정하는 바에 따라 추천한 관계 공무원 1명을 보건복지부장관이 임명한다.

1. 공단이 추천하는 1명

2. 의약관계단체가 추천하는 5명

3. 노동조합ㆍ사용자단체ㆍ소비자단체 및 농어업인단체가 추천하는 각 1명

시행령제29조 공무원인 임원위임

법 제65조제4항에 따라 보건복지부장관은 보건복지부의 3급 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 공무원 중에서 1명을 지명하는 방법으로 심사평가원의 비상임이사를 추천한다. <개정 2016.8.2>

⑤ 감사는 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 재정경제부장관의 제청으로 대통령이 임명한다. <개정 2025.10.1>

⑥ 제4항에 따른 비상임이사는 정관으로 정하는 바에 따라 실비변상을 받을 수 있다.

⑦ 원장의 임기는 3년, 이사(공무원인 이사는 제외한다)와 감사의 임기는 각각 2년으로 한다.

제66조(진료심사평가위원회)

① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)를 둔다.

② 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. <개정 2016.2.3>

③ 제2항에 따른 상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 임명한다.

④ 제2항에 따른 비상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 위촉한다.

⑤ 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 심사위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.

1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우

2. 직무상 의무를 위반하거나 직무를 게을리한 경우

3. 고의나 중대한 과실로 심사평가원에 손실이 생기게 한 경우

4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 심사위원회 위원의 자격ㆍ임기 및 심사위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제66조의2(진료심사평가위원회 위원의 겸직) 2단 3 · 3단 1

① 「고등교육법」 제14조제2항에 따른 교원 중 교수ㆍ부교수 및 조교수는 「국가공무원법」 제64조 및 「사립학교법」 제55조제1항에도 불구하고 소속대학 총장의 허가를 받아 진료심사평가위원회 위원의 직무를 겸할 수 있다.

고등교육법제14조 교직원의 구분②다른 법령

① 학교(각종학교는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)에는 학교의 장으로서 총장 또는 학장을 둔다.

② 학교에 두는 교원은 제1항에 따른 총장이나 학장 외에 교수ㆍ부교수ㆍ조교수 및 강사로 구분한다. <개정 2012.1.26>

③ 학교에는 학교운영에 필요한 행정직원 등 직원과 조교를 둔다.

④ 각종학교에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 준하여 필요한 교원, 직원 및 조교(이하 "교직원"이라 한다)를 둔다.

국가공무원법제64조 영리 업무 및 겸직 금지다른 법령

① 공무원은 공무 외에 영리를 목적으로 하는 업무에 종사하지 못하며 소속 기관장의 허가 없이 다른 직무를 겸할 수 없다.

② 제1항에 따른 영리를 목적으로 하는 업무의 한계는 대통령령등으로 정한다. <개정 2015.5.18>

사립학교법제55조 복무①다른 법령

① 사립학교 교원의 복무에 관하여는 국립학교ㆍ공립학교 교원에 관한 규정을 준용한다.

② 제1항에 따라 준용되는 「국가공무원법」 제64조에도 불구하고 의학ㆍ한의학 또는 치의학에 관한 학과를 두는 대학의 소속 교원은 학생의 임상교육을 위하여 필요한 경우 대학의 장의 허가를 받아 대통령령으로 정하는 기준을 충족하는 병원에 겸직할 수 있다.

③ 제2항에 따른 겸직 허가의 기준과 절차, 겸직 교원의 직무와 보수 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

국가공무원법제64조 영리 업무 및 겸직 금지다른 법령

① 공무원은 공무 외에 영리를 목적으로 하는 업무에 종사하지 못하며 소속 기관장의 허가 없이 다른 직무를 겸할 수 없다.

② 제1항에 따른 영리를 목적으로 하는 업무의 한계는 대통령령등으로 정한다. <개정 2015.5.18>

② 제1항에 따라 대학의 교원이 진료심사평가위원회 위원을 겸하는 경우 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제67조(자금의 조달 등) 2단 1 · 3단 2

① 심사평가원은 제63조제1항에 따른 업무(같은 항 제5호에 따른 업무는 제외한다)를 하기 위하여 공단으로부터 부담금을 징수할 수 있다.

이 법제63조 업무 등①

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2022.6.10, 2026.5.26>

1. 요양급여비용의 심사

1의2. 공공정책급여비용의 심사

2. 요양급여의 적정성 평가

3. 심사기준 및 평가기준의 개발

4. 제1호, 제1호의2, 제2호 및 제3호에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

6. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

7. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

8. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

② 제1항제8호에 따른 보험급여의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2022.6.10>

시행령제28조 업무위임

① 법 제63조제1항제8호에서 "대통령령으로 정하는 업무"란 다음 각 호의 업무를 말한다. <개정 2013.1.28, 2022.12.27>

1. 법 제47조에 따른 요양급여비용의 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발ㆍ공급ㆍ검사 등 전산 관리

2. 법 제47조의4에 따른 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개

3. 법 제49조제1항에 따라 지급되는 요양비 중 보건복지부령으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사

5. 법 제63조제1항제1호부터 제7호까지 및 이 항 제1호부터 제4호까지의 업무와 관련된 교육ㆍ홍보

시행령제81조 민감정보 및 고유식별정보의 처리위임

1. 법 제7조에 따른 사업장의 신고에 관한 사무

2. 법 제14조제1항에 따른 업무에 관한 사무

3. 법 제60조에 따른 현역병 등에 대한 요양급여비용 지급에 관한 사무

4. 법 제61조에 따른 요양급여비용의 정산에 관한 사무

4의2. 법 제72조 및 제96조의2에 따른 금융정보등의 제공 요청에 관한 사무

4의3. 법 제81조의3에 따른 자료의 제공에 관한 사무

5. 법 제83조에 따른 체납자 인적사항등의 공개에 관한 사무

6. 법 제87조 및 제90조에 따른 이의신청 및 행정소송에 관한 사무

7. 법 제94조에 따른 신고 등에 관한 사무

8. 법 제95조에 따른 소득 축소ㆍ탈루 자료의 송부에 관한 사무

8의2. 법 제96조에 따른 자료의 제공 요청에 관한 사무

9. 법 제104조에 따른 포상금 지급에 관한 사무

10. 법 제112조에 따른 업무의 위탁에 관한 사무

1. 법 제43조에 따른 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등의 현황 신고에 관한 사무

1의2. 법 제48조에 따른 요양급여 대상 여부의 확인 등에 관한 사무

2. 법 제63조제1항에 따른 업무에 관한 사무

3. 법 제87조 및 제90조에 따른 이의신청 및 행정소송에 관한 사무

4. 법 제96조에 따른 자료의 제공 요청에 관한 사무

1. 법 제41조제1항에 따른 요양급여의 실시에 관한 사무

2. 법 제47조제1항 또는 제2항에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 사무

1. 법 제81조제3항에 따른 체납처분 승인에 관한 사무

2. 법 제88조에 따른 심판청구에 관한 사무

3. 법 제97조에 따른 보고와 검사 등에 관한 사무

4. 법 제98조에 따른 업무정지 처분에 관한 사무

5. 법 제99조에 따른 과징금 부과ㆍ징수에 관한 사무

6. 법 제100조에 따른 위반사실 공표에 관한 사무

② 심사평가원은 제63조제1항제5호에 따라 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관한 업무를 위탁받은 경우에는 위탁자로부터 수수료를 받을 수 있다.

이 법제63조 업무 등①

① 줄에 본문이 있습니다

③ 제1항과 제2항에 따른 부담금 및 수수료의 금액ㆍ징수 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제68조(준용 규정) 2단 21 · 3단 6

심사평가원에 관하여 제14조제3항ㆍ제4항, 제16조, 제17조(같은 조 제1항제6호 및 제7호는 제외한다), 제18조, 제19조, 제22조부터 제32조까지, 제35조제1항, 제36조, 제37조, 제39조 및 제40조를 준용한다. 이 경우 "공단"은 "심사평가원"으로, "이사장"은 "원장"으로 본다. <개정 2013.5.22>

이 법제14조 업무 등③ ④

① 공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2017.2.8>

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리

2. 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과ㆍ징수

3. 보험급여의 관리

5. 보험급여 비용의 지급

6. 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업

7. 의료시설의 운영

8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

10. 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항

12. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

13. 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

② 제1항제6호에 따른 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업은 안정성과 수익성을 고려하여 다음 각 호의 방법에 따라야 한다.

1. 체신관서 또는 「은행법」에 따른 은행에의 예입 또는 신탁

2. 국가ㆍ지방자치단체 또는 「은행법」에 따른 은행이 직접 발행하거나 채무이행을 보증하는 유가증권의 매입

3. 특별법에 따라 설립된 법인이 발행하는 유가증권의 매입

4. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 신탁업자가 발행하거나 같은 법에 따른 집합투자업자가 발행하는 수익증권의 매입

5. 공단의 업무에 사용되는 부동산의 취득 및 일부 임대

6. 그 밖에 공단 자산의 증식을 위하여 대통령령으로 정하는 사업

④ 공단은 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」에 따라 건강보험과 관련하여 보유ㆍ관리하고 있는 정보를 공개한다.

시행령제9조의2 공단의 업무위임

법 제14조제1항제4호에서 "대통령령으로 정하는 사업"이란 다음 각 호의 사업을 말한다.

1. 가입자 및 피부양자의 건강관리를 위한 전자적 건강정보시스템의 구축ㆍ운영

2. 생애주기별ㆍ사업장별ㆍ직능별 건강관리 프로그램 또는 서비스의 개발 및 제공

3. 연령별ㆍ성별ㆍ직업별 주요 질환에 대한 정보 수집, 분석ㆍ연구 및 관리방안 제공

4. 고혈압ㆍ당뇨 등 주요 만성질환에 대한 정보 제공 및 건강관리 지원

5. 「지역보건법」 제2조제1호에 따른 지역보건의료기관과의 연계ㆍ협력을 통한 지역별 건강관리 사업 지원

6. 그 밖에 제1호부터 제5호까지에 준하는 사업으로서 가입자 및 피부양자의 건강관리를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 사업

시행령제81조 민감정보 및 고유식별정보의 처리위임

1. 법 제7조에 따른 사업장의 신고에 관한 사무

2. 법 제14조제1항에 따른 업무에 관한 사무

3. 법 제60조에 따른 현역병 등에 대한 요양급여비용 지급에 관한 사무

4. 법 제61조에 따른 요양급여비용의 정산에 관한 사무

4의2. 법 제72조 및 제96조의2에 따른 금융정보등의 제공 요청에 관한 사무

4의3. 법 제81조의3에 따른 자료의 제공에 관한 사무

5. 법 제83조에 따른 체납자 인적사항등의 공개에 관한 사무

6. 법 제87조 및 제90조에 따른 이의신청 및 행정소송에 관한 사무

7. 법 제94조에 따른 신고 등에 관한 사무

8. 법 제95조에 따른 소득 축소ㆍ탈루 자료의 송부에 관한 사무

8의2. 법 제96조에 따른 자료의 제공 요청에 관한 사무

9. 법 제104조에 따른 포상금 지급에 관한 사무

10. 법 제112조에 따른 업무의 위탁에 관한 사무

1. 법 제43조에 따른 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등의 현황 신고에 관한 사무

1의2. 법 제48조에 따른 요양급여 대상 여부의 확인 등에 관한 사무

2. 법 제63조제1항에 따른 업무에 관한 사무

3. 법 제87조 및 제90조에 따른 이의신청 및 행정소송에 관한 사무

4. 법 제96조에 따른 자료의 제공 요청에 관한 사무

1. 법 제41조제1항에 따른 요양급여의 실시에 관한 사무

2. 법 제47조제1항 또는 제2항에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 사무

1. 법 제81조제3항에 따른 체납처분 승인에 관한 사무

2. 법 제88조에 따른 심판청구에 관한 사무

3. 법 제97조에 따른 보고와 검사 등에 관한 사무

4. 법 제98조에 따른 업무정지 처분에 관한 사무

5. 법 제99조에 따른 과징금 부과ㆍ징수에 관한 사무

6. 법 제100조에 따른 위반사실 공표에 관한 사무

이 법제16조 사무소

① 공단의 주된 사무소의 소재지는 정관으로 정한다.

② 공단은 필요하면 정관으로 정하는 바에 따라 분사무소를 둘 수 있다.

이 법제17조 정관

① 공단의 정관에는 다음 각 호의 사항을 적어야 한다.

1. 목적

2. 명칭

3. 사무소의 소재지

4. 임직원에 관한 사항

5. 이사회의 운영

6. 재정운영위원회에 관한 사항

7. 보험료 및 보험급여에 관한 사항

8. 예산 및 결산에 관한 사항

9. 자산 및 회계에 관한 사항

10. 업무와 그 집행

11. 정관의 변경에 관한 사항

12. 공고에 관한 사항

② 공단은 정관을 변경하려면 보건복지부장관의 인가를 받아야 한다.

이 법제18조 등기

공단의 설립등기에는 다음 각 호의 사항을 포함하여야 한다.

1. 목적

2. 명칭

3. 주된 사무소 및 분사무소의 소재지

4. 이사장의 성명ㆍ주소 및 주민등록번호

이 법제19조 해산

공단의 해산에 관하여는 법률로 정한다.

이 법제22조 임원의 직무

① 이사장은 공단을 대표하고 업무를 총괄하며, 임기 중 공단의 경영성과에 대하여 책임을 진다.

② 상임이사는 이사장의 명을 받아 공단의 업무를 집행한다.

③ 이사장이 부득이한 사유로 그 직무를 수행할 수 없을 때에는 정관으로 정하는 바에 따라 상임이사 중 1명이 그 직무를 대행하고, 상임이사가 없거나 그 직무를 대행할 수 없을 때에는 정관으로 정하는 임원이 그 직무를 대행한다.

④ 감사는 공단의 업무, 회계 및 재산 상황을 감사한다.

이 법제23조 임원 결격사유

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 공단의 임원이 될 수 없다.

1. 대한민국 국민이 아닌 사람

2. 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제34조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

공공기관운영법제34조 결격사유①다른 법령

①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 공기업ㆍ준정부기관의 임원이 될 수 없다. <개정 2008.12.31, 2009.3.25, 2018.3.27>

1. 「국가공무원법」 제33조(결격사유) 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

2. 제22조제1항, 제31조제7항, 제35조제2항ㆍ제3항, 제36조제2항, 제48조제4항ㆍ제8항 및 제52조의3제3항에 따라 해임된 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

②임원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 당연히 퇴직한다. <개정 2020.3.31>

1. 「국가공무원법」 제69조제1호에 해당하게 되는 경우

2. 임명 당시 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람이었음이 밝혀진 경우

③제2항의 규정에 따라 퇴직한 임원이 퇴직 전에 관여한 행위는 그 효력을 잃지 아니한다.

이 법제24조 임원의 당연퇴임 및 해임

① 임원이 제23조 각 호의 어느 하나에 해당하게 되거나 임명 당시 그에 해당하는 사람으로 확인되면 그 임원은 당연퇴임한다.

② 임명권자는 임원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 임원을 해임할 수 있다.

1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우

2. 직무상 의무를 위반한 경우

3. 고의나 중대한 과실로 공단에 손실이 생기게 한 경우

4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우

5. 이 법에 따른 보건복지부장관의 명령을 위반한 경우

이 법제23조 임원 결격사유

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 공단의 임원이 될 수 없다.

1. 대한민국 국민이 아닌 사람

2. 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제34조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람

이 법제25조 임원의 겸직 금지 등

① 공단의 상임임원과 직원은 그 직무 외에 영리를 목적으로 하는 사업에 종사하지 못한다.

② 공단의 상임임원이 임명권자 또는 제청권자의 허가를 받거나 공단의 직원이 이사장의 허가를 받은 경우에는 비영리 목적의 업무를 겸할 수 있다.

이 법제26조 이사회

① 공단의 주요 사항(「공공기관의 운영에 관한 법률」 제17조제1항 각 호의 사항을 말한다)을 심의ㆍ의결하기 위하여 공단에 이사회를 둔다.

② 이사회는 이사장과 이사로 구성한다.

③ 감사는 이사회에 출석하여 발언할 수 있다.

④ 이사회의 의결 사항 및 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

공공기관운영법제17조 이사회의 설치와 기능①다른 법령

①공기업ㆍ준정부기관에 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 이사회를 둔다. <개정 2010.5.17>

1. 경영목표, 예산, 운영계획 및 중장기재무관리계획

2. 예비비의 사용과 예산의 이월

3. 결산

4. 기본재산의 취득과 처분

5. 장기차입금의 차입 및 사채의 발행과 그 상환 계획

6. 생산 제품과 서비스의 판매가격

7. 잉여금의 처분

8. 다른 기업체 등에 대한 출자ㆍ출연

9. 다른 기업체 등에 대한 채무보증. 다만, 다른 법률에 따라 보증업무를 수행하는 공기업ㆍ준정부기관의 경우 그 사업 수행을 위한 채무보증은 제외한다.

10. 정관의 변경

11. 내규의 제정과 변경

12. 임원의 보수

13. 공기업ㆍ준정부기관의 장(이하 "기관장"이라 한다)이 필요하다고 인정하여 이사회의 심의ㆍ의결을 요청하는 사항

14. 그 밖에 이사회가 특히 필요하다고 인정하는 사항

②기관장은 다음 각 호의 사항을 이사회에 보고하여야 한다. <개정 2020.6.9>

1. 국정감사, 제43조제1항의 규정에 따라 실시된 회계감사와 제52조의 규정에 따라 감사원이 실시한 감사에서 지적된 사항과 그에 대한 조치 계획 및 실적

2. 공기업ㆍ준정부기관의 단체협약 결과와 그에 따른 예산소요 추계(단체협약을 체결한 경우에 한정한다)

3. 그 밖에 이사회가 기관장에게 보고하도록 요구하는 사항

③공기업ㆍ준정부기관의 설치ㆍ운영 등에 관하여 다른 법률에서 그 공기업ㆍ준정부기관에 이사회를 두지 아니하고, 제1항의 규정에 따른 기능을 수행하는 다른 기구를 둔 경우에는 그 다른 기구를 명칭과 관계없이 이 법에 따른 이사회로 보고, 그 구성원은 이 법에 따른 이사로 보아 이 법을 적용한다.

시행령제11조 이사회의 심의ㆍ의결사항위임

법 제26조제4항에 따라 다음 각 호의 사항은 공단의 이사회(이하 "이사회"라 한다)의 심의ㆍ의결을 거쳐야 한다. 다만, 법 제4조제1항에 따른 심의위원회의 심의ㆍ의결사항 및 법 제33조에 따른 재정운영위원회(이하 "재정운영위원회"라 한다)의 심의ㆍ의결사항은 제외한다.

1. 사업운영계획 등 공단 운영의 기본방침에 관한 사항

2. 예산 및 결산에 관한 사항

3. 정관 변경에 관한 사항

4. 규정의 제정ㆍ개정 및 폐지에 관한 사항

5. 보험료와 그 밖의 법에 따른 징수금(이하 "보험료등"이라 한다) 및 보험급여에 관한 사항

6. 법 제37조에 따른 차입금에 관한 사항

7. 법 제38조에 따른 준비금, 그 밖에 중요재산의 취득ㆍ관리 및 처분에 관한 사항

8. 그 밖에 공단 운영에 관한 중요 사항

이 법제27조 직원의 임면

이사장은 정관으로 정하는 바에 따라 직원을 임면(任免)한다.

이 법제28조 벌칙 적용 시 공무원 의제

공단의 임직원은 「형법」 제129조부터 제132조까지의 규정을 적용할 때 공무원으로 본다.