① 보건복지부장관은 제18조의2제4항 및 별표 4의2 제2호에 따른 약제의 상한금액 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준에 대하여 2019년 7월 1일을 기준으로 5년마다(매 5년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.
① 보건복지부장관은 법 제41조의2에 따라 약제에 대한 요양급여비용의 상한금액(법 제41조제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 "상한금액"이라 한다)을 감액하거나 요양급여의 적용을 정지한 경우에는 그 사실을 공단과 심사평가원에 통보하여 상한금액 감액 및 요양급여의 적용 정지 내역을 기록ㆍ관리하도록 하여야 한다.
② 법 제41조의2제2항 및 제3항에서 "대통령령으로 정하는 기간"이란 각각 5년을 말한다. <개정 2019.6.11>
③ 보건복지부장관은 법 제41조의2제1항 또는 제2항에 따른 상한금액 감액의 대상이 되는 약제 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 약제에 대해서는 상한금액을 감액하지 아니할 수 있다.
1. 퇴장방지의약품(환자의 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 「약사법」에 따른 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 약제로서 보건복지부장관이 지정ㆍ고시하는 의약품을 말한다. 이하 같다)
2. 희귀의약품(적절한 대체의약품이 없어 긴급히 생산 또는 수입하여야 하는 약제로서 식품의약품안전처장이 정하는 의약품을 말한다. 이하 같다)
3. 저가의약품(상한금액이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준금액 이하인 약제로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품을 말한다)
④ 법 제41조의2제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 약제에 대한 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지 기준은 별표 4의2와 같다.
① 보건복지부장관은 「약사법」 제47조제2항의 위반과 관련된 제41조제1항제2호의 약제에 대하여는 요양급여비용 상한금액(제41조제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 같다)의 100분의 20을 넘지 아니하는 범위에서 그 금액의 일부를 감액할 수 있다. <신설 2018.3.27>
② 보건복지부장관은 제1항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 제1항에 따른 감액의 대상이 된 경우에는 요양급여비용 상한금액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여비용 상한금액의 일부를 감액할 수 있다. <신설 2018.3.27>
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 「약사법」 제47조제2항의 위반과 관련된 경우에는 해당 약제에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양급여의 적용을 정지할 수 있다. <개정 2018.3.27>
④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여 적용 정지의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <개정 2018.3.27>
① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3>
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3>
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>
② 보건복지부장관은 제19조제1항 및 별표 2에 따른 본인일부부담금의 부담률 및 부담액에 대하여 2022년 1월 1일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.
① 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 "본인일부부담금"이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다.
② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다.
③ 법 제44조제2항제1호에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다. <개정 2018.6.26, 2019.4.2, 2019.6.11, 2019.10.22, 2020.10.7, 2021.6.29, 2023.6.20, 2023.11.7, 2024.4.19, 2024.8.20>
1. 별표 2 제1호가목1)에 따라 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다)ㆍ정신병원 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액
1의2. 별표 2 제1호다목3)에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병을 주 질병ㆍ부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료에 대해 같은 표 제1호나목 또는 제3호너목에 따라 부담한 금액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람이 부담한 금액은 제외한다.
가. 임신부
나. 6세 미만의 사람
다. 별표 2 제1호 나목에 따른 의약분업 예외환자
라. 별표 2 제3호카목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 난임진료를 받은 사람
마. 다음 법률 규정에 따라 의료지원을 받는 의료지원 대상자 1) 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제33조 2) 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제2항 3) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제41조 4) 「독립유공자예우에 관한 법률」 제17조 5) 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제50조 6) 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조 7) 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조 8) 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제32조
2. 별표 2 제3호라목5)ㆍ6)ㆍ9) 및 10)에 따라 부담한 금액
3. 별표 2 제3호사목 및 거목에 따라 부담한 금액
4. 별표 2 제4호에 따라 부담한 금액
4의2. 별표 2 제5호의2에 따라 부담한 금액
5. 별표 2 제6호에 따라 부담한 금액
④ 법 제44조제2항 각 호 외의 부분 전단에 따른 본인부담상한액(이하 "본인부담상한액"이라 한다)은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다. <개정 2023.11.7, 2024.8.20>
⑤ 법 제44조제2항 각 호 외의 부분 후단에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 당사자가 지정하는 예금계좌(「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다. <개정 2019.6.11, 2023.11.7, 2024.8.20>
⑥ 제2항 및 제5항에서 정한 사항 외에 본인일부부담금의 납부방법이나 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016.3.22>
② 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다. <신설 2016.3.22, 2023.5.19, 2024.2.20>
1. 본인일부부담금의 총액
2. 제49조제1항에 따른 요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액(요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액이 보건복지부장관이 정하여 고시한 금액보다 큰 경우에는 그 고시한 금액으로 한다)에서 같은 항에 따라 요양비로 지급받은 금액을 제외한 금액
③ 공단은 제2항에도 불구하고 당사자가 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 경우에는 같은 항 후단에 따라 지급하여야 하는 금액에서 체납한 금액만큼을 공제하고 지급할 수 있다. <신설 2026.4.7>
④ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. <신설 2016.3.22, 2026.4.7>
⑤ 제2항 각 호에 따른 금액 및 합계액의 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제4항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <신설 2016.3.22, 2024.2.20, 2026.4.7>
① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. <신설 2016.2.3>
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2016.2.3>
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. <개정 2016.2.3>
①장애인복지시설의 종류는 다음 각 호와 같다. <개정 2011.3.30, 2020.12.29, 2024.1.2>
1. 장애인 거주시설: 거주공간을 활용하여 일반가정에서 생활하기 어려운 장애인에게 일정 기간 동안 거주ㆍ요양ㆍ지원 등의 서비스를 제공하는 동시에 지역사회생활을 지원하는 시설
2. 장애인 지역사회재활시설 : 장애인을 전문적으로 상담ㆍ치료ㆍ훈련하거나 장애인의 일상생활, 여가활동 및 사회참여활동 등을 지원하는 시설
2의2. 장애인 자립생활지원시설: 장애인의 자립생활 역량을 강화하기 위하여 동료상담, 지역사회의 물리적ㆍ사회적 환경개선 사업, 장애인의 권익 옹호ㆍ증진, 장애인 적합 서비스 등을 제공하는 시설
3. 장애인 직업재활시설 : 일반 작업환경에서는 일하기 어려운 장애인이 특별히 준비된 작업환경에서 직업훈련을 받거나 직업 생활을 할 수 있도록 하는 시설(직업훈련 및 직업 생활을 위하여 필요한 제조ㆍ가공 시설, 공장 및 영업장 등 부속용도의 시설로서 보건복지부령으로 정하는 시설을 포함한다)
4. 장애인 의료재활시설: 장애인을 입원 또는 통원하게 하여 상담, 진단ㆍ판정, 치료 등 의료재활서비스를 제공하는 시설
5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 시설
②제1항 각 호에 따른 장애인복지시설의 구체적인 종류와 사업 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>
병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원(이하 "병원등"이라 한다)은 30개 이상의 병상(병원ㆍ한방병원만 해당한다) 또는 요양병상(요양병원만 해당하며, 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 설치한 병상을 말한다)을 갖추어야 한다.
국가는 5ㆍ18민주유공자와 그 유족 및 가족이 건강한 생활을 유지하고 필요한 진료 등을 받을 수 있도록 의료지원을 한다.
① 제4조 및 제7조제5항에 따라 고엽제후유증환자로 결정ㆍ등록된 사람 중 그 장애정도가 국가보훈부장관이 실시하는 신체검사에서 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의4제1항에 따른 상이등급(이하 "상이등급"이라 한다)에 해당하는 것으로 판정된 사람으로서 월남전에 참전하고 전역한 자등은 같은 법 제4조제1항제4호에 따른 전상군경으로, 남방한계선 인접지역에서 복무하고 전역한 자등은 같은 법 제4조제1항제6호에 따른 공상군경으로 보고 같은 법으로 정하는 바에 따라 보상을 한다. <개정 2015.12.22, 2023.3.4>
② 제4조 및 제7조제5항에 따라 고엽제후유증환자로 결정ㆍ등록된 사람 중 그 장애정도가 국가보훈부장관이 실시하는 신체검사에서 상이등급에 해당하지 아니하는 것으로 판정된 사람은 「제대군인지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 제20조의2에 따른 지원 대상자로 보고 같은 법으로 정하는 바에 따라 의료지원을 한다. <개정 2012.1.17, 2015.12.22, 2023.3.4>
③ 제1항에 해당하는 사람의 경우 제4조제1항에 따른 등록의 신청은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제6항에도 불구하고 같은 법 제6조제1항에 따른 등록의 신청으로 보되, 그 등록을 할 때에는 같은 법 제6조제4항의 보훈심사위원회의 심의ㆍ의결에 관한 규정을 적용하지 아니한다. <개정 2015.12.22, 2024.2.13>
④ 제5조제2항 각 호에 따른 고엽제후유의증의 범위에 해당하는 질병이 같은 조 제1항 각 호에 따른 고엽제후유증의 범위에 해당하는 질병으로 밝혀진 경우에는 제4조제1항에 따라 최초로 등록을 신청한 날부터 보상을 할 수 있다. 이 경우 보상의 금액과 기준 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
국가는 국가유공자와 그 유족 등이 건강한 생활을 유지하고 필요한 진료 등을 받을 수 있도록 의료지원을 한다.
① 국가는 독립유공자, 그 유족 또는 가족에 대하여 의료지원을 한다. 다만, 제5조제1항제3호의2에 해당하는 사람은 제외한다. <개정 2026.5.12>
② 독립유공자가 질병(부상을 포함한다)에 걸리면 대통령령으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 의료기관에서 진료한다. <개정 2015.12.22, 2026.2.19>
1. 국가의 의료기관[「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원(이하 "보훈병원"이라 한다)을 포함한다]
2. 지방자치단체의 의료기관
3. 대통령령으로 정하는 공공단체가 설립ㆍ운영하는 의료기관(이하 "공공단체의료기관"이라 한다)
③ 국가는 제2항에 따른 진료를 제2항의 의료기관 외의 의료기관에 위탁할 수 있다. <개정 2015.12.22, 2026.2.19>
④ 제2항과 제3항에 따른 진료비용은 국가가 부담한다. 다만, 지방자치단체의 의료기관에서 진료한 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 지방자치단체가 그 일부를 부담할 수 있다. <개정 2015.12.22>
⑤ 제1항에 따른 독립유공자의 유족 또는 가족은 보훈병원 또는 공공단체의료기관에서 진료하며, 필요하다고 인정되면 다른 의료기관에 위탁하여 진료하게 할 수 있다. 이 경우 그 진료비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면(減免)하며, 그 감면된 비용은 국가보훈부장관이 예산의 범위에서 해당 보훈병원, 공공단체의료기관 또는 진료를 위탁한 의료기관에 교부할 수 있다. <개정 2015.12.22, 2023.3.4, 2026.2.19, 2026.5.12>
⑥ 제5항에도 불구하고 65세 이상으로서 제12조제2항에 따른 보상금을 받는 선순위 유족은 보훈병원과 공공단체의료기관 외에 국가보훈부장관이 지정하여 진료를 위탁한 의료기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 그 진료비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면하며, 그 감면된 비용은 국가가 부담한다. <신설 2012.2.17, 2023.3.4, 2026.2.19, 2026.5.12>
⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 진료 또는 진료비 지원의 방법ㆍ절차ㆍ범위 및 상한 등 의료지원의 기준은 국가보훈부령으로 정한다. <신설 2012.2.17, 2023.3.4>
⑧ 제1항부터 제7항까지의 규정 외의 의료지원에 관하여는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제45조를 준용한다. <개정 2012.2.17, 2015.12.22>